Bagi SD,MI,SMP,MTs,MA,SMA,SMK yang membutuhkan silahkan di perhatikan contoh Formulir PPDB berikut ini.
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI
KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo
Prov. Jambi 37259 Website :
www.sdn200tebo.sch.id
 |
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA
DIDIK BARU
SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A.
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama
Lengkap :
.......................................................................................................................
2.
Jenis
Kelamin :
(Laki-laki / Perempuan)*.
3.
NIK (Nomor
Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4.
Tempat,
Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5.
Agama :
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu)*.
6.
Alamat :
Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan
: …………………………………………………………
7.
Alamat
Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Dsn. ...............................
Ds./Kel.
……………………… Kec. .....................................
Kab. ……..
8.
Tempat
Tinggal :
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9.
Mode
Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10.
No. Telp.
/ Hp. yang bisa dihubungi :
..................................................................
11.
No. KPS /
KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
B.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.
Nama
Lengkap
a.
Ayah : ............................................................................................................................
b.
Ibu : ............................................................................................................................
2.
Tahun Lahir
a.
Ayah : ............................................................................................................................
b.
Ibu : ............................................................................................................................
3.
Pendidikan
Terakhir
a.
Ayah : ..................................................................
b.
Ibu :
..................................................................
4.
Pekerjaan
a.
Ayah :
..................................................................
b.
Ibu :
..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel.
……………………… Kec. .....................................
Kab. ……..
5.
Penghasilan
rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999
/ 1
Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 –
999.999 / 1
Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6.
Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
C.
DATA
PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1.
Tinggi /
Berat Badan : …… cm / …… kg.
2.
Jarak Rumah
Ke Sekolah : ……
km.
3.
Waktu Tempuh
Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4.
Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5.
Jumlah
Saudara Kandung : ........ orang.
Jumlah adhik = ........ orang,
Jumlah kakak = ........ orang.
D.
LAMPIRAN
YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1.
Pas photo 3
x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2.
Akta
Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3.
Kartu
Keluarga (KK) :
1 lembar (photo copy).
4.
KPS / KKS
(jika menerima) : 1 lembar
(photo copy).
5.
Ijazah PAUD
/ TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD
/ TK asal).
|
|
0 komentar:
Posting Komentar
Silahkan berkomentar dengan baik & Relevan dengan conten Artikel, Dilarang menyisipkan Link Hidup. jika Teks url blog/web atau isi di daftar tamu itu diperbolehkan, Terima kasih.