Contoh.
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. N a m a :
………………………………………………………………..
2. N I P :
………………………………………………………………..
3. Pangkat/Gol :
………………………………………………………………..
4. Jabatan :
………………………………………………………………..
5. Mengajar Mapel :
………………………………………………………………..
6. No.Peserta Sertifikasi :
………………………………………………………………..
7. No.Sertifikat Pendidik :
………………………………………………………………..
5. Tempat Tugas/Instansi :
………………………………………………………………..
6. Alamat Kantor/Sekolah :
………………………………………………………………..
7. No.Telepon Kantor :
………………………………………………………………..
8. No. Telepon HP :
………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa apabila dalam penerimaan tunjangan profesi saya untuk
tahun 2015 terdapat kelebihan tunjangan tunjangan profesi maka saya sanggup mengembalikan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berkaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Cilacap,
……………………………
Saya
yang menyatakan,
Meterai
Rp.6000/tandatangan
___________________________
NIP…………………………………..
0 komentar:
Posting Komentar
Silahkan berkomentar dengan baik & Relevan dengan conten Artikel, Dilarang menyisipkan Link Hidup. jika Teks url blog/web atau isi di daftar tamu itu diperbolehkan, Terima kasih.